井穴放血法在急救中风中的研究意义及展望

  研究意义

  中风病是临床重大难治性疾病之一,不仅发病率高,其致残率和致死率也相当严重,给患者本人及其家庭和社会都带来了巨大的不良影响,是国际范围内医学界重点防治的疾病之一。中风病以缺血性脑损伤为多见,现已知局灶性脑缺血是由严重缺血的中心区和处于低灌流状态的缺血半影区组成,随着缺血时间的延长,中心区内所有脑组织出现坏死,故任何治疗措施均无反应。而缺血半影区虽血流量减少,但其组织结构完全及保持正常离子平衡,如及时采取治疗措施如再适当恢复血液供应,在急性阶段至少能恢复突触传递功能,则可避免演变成梗塞中心区,反之,则发展成为中心区的一部分。然缺血半影区仅存在于缺血后早期,研究资料表明在 1h-20h 以内 [1] 。故缺血性脑血管病急性期的治疗,首先应尽早恢复缺血区的血液供给,保护缺血半影区、阻止缺血性损害的发展,使梗塞区不致于扩大,以利于神经功能的代偿和修复。然从目前国内外对中风病治疗措施的研究来看,大多注重中风后遗症治疗的研究,对初发病急救措施的研究重视不够,研究者较少。许多中风患者由于发病后急救不及时或急救措施不当,脑细胞在短期缺血缺氧后形成不可逆损伤,最终造成死亡或遗留严重后遗症。因此,研究及时有效的急救措施,保护脑细胞,最大可能地减轻中风后遗症,具有重要的临床意义。手十二井穴刺络放血法即是很有希望、值得研究的急救措施之一。手十二井穴刺络放血法具有泻热消瘀、活血通络,开窍启闭、护脑醒神等功效,为中医传统的特色急救措施之一。此法简便易行,在我国已经验式地使用达千年之久,但对其作用机理不甚了了,这就妨碍了它在临床急救上的推广应用。我们的前期工作结果表明,手十二井穴刺络放血法对脑血流有良性调整作用,可明显改善缺血区脑组织的急性缺氧状态,缓解乳酸堆积造成的酸中毒,降低活性 CaM 含量,减轻因胞外 K+ 、 Na+ 失衡引起的毒性脑水肿的发展,从而阻止脑内不可逆损伤的发展,起到保护脑细胞、急救中风的作用,该法的及早应用,在中风 “ 预防干预窗 ” 和 “ 超早期治疗干预窗 ” 阶段发挥重要作用,可明显改善预后,故很适用于中风初起的急救。因此,挖掘此特色疗法,进一步阐明其作用机理,使之更好更广泛地应用于临床是有重要意义的。

  研究展望

  缺血半影区是兴奋性毒性、梗死灶周围去极化、炎症和凋亡起作用的地方,也是目前所有治疗方案的靶标。如同其它治疗一样,针刺对梗塞灶中心区坏死的神经元无逆转能力,早期进行针刺预防及治疗以挽救周边神经元的功能、限制和缩小梗塞灶范围是针刺治疗缺血性中风的关键所在 [10] ,对中风初起患者尽早施予井穴放血处理的意义也在于此。 c-fos 属于即早反应基因家族( immediate earlygenes ,IEGs ) , 它的表达是机体受到刺激后所能观察到的基因活动的首批变化,是神经元被刺激激活的 “ 第二信使 ” 与目的基因表达之间的信息传递媒介,因此常被作为特定刺激条件下神经元功能活动的标志 [11] 。晚期目的基因 Bax (促凋亡)、 bcl-2 (抗凋亡)在发生细胞凋亡方面起着非常重要的作用。细胞是否发生凋亡是由细胞内促凋亡因子和抗凋亡因子之间的平衡来决定的。抗细胞凋亡成员与促细胞凋亡成员之间的比例决定了细胞是否对近端的凋亡信号刺激发生反应 [12] 。故观察即早反应基因 c-fos 与晚期目的基因 Bax 、 bcl-2 的表达情况 , 可了解急性脑缺血损伤后缺血半影区内脑细胞的存活和凋亡状况。神经营养因子在缺血性神经元损伤时的作用正日益受到人们的重视,已有实验证实,神经营养因子具有促进神经元存活的作用 [13] 。但是 c-fos 与 bcl-2 的表达增强是否与神经营养因子的表达增强有关?彼此表达特点如何?井穴放血法若上调 c-fos 与 bcl-2 的表达,是否启动了内源性的神经营养保护机制等等,值得研究。故应继续开展井穴放血法对急性脑缺血缺血半影区 c-fos 、 Bax 、 bcl-2 与神经营养因子中转化生长因子 β1 ( TGF-β1 )、神经生长因子( NGF )、胶质源性神经营养因子( GDNF )表达影响的研究工作,以考察井穴放血法在缺血性脑损伤中的脑保护机制。
急性脑卒中时,脑缺血、缺氧引起脑组织结构和功能的改变,引起神经功能缺损,这其中也往往伴随着发热、脑高温的热损伤在内,近年人们已对缺血损伤伴发的热伤害给予了关注。临床上已观察到脑卒中患者常伴有脑缺血后高温。 Georgilis 等发现急性脑卒中患者中 37.6% 的患者出现脑卒中后高热,其中 22.7% 伴有明显感染, 14.8% 的患者未找到明确的感染灶 [14] 。 Reith 等观察了起病 6h 的脑卒中患者,结果发现低体温者占 11% ,正常体温者 64% ,体温增高者 25%[15] 。 Castillo 等发现缺血性脑血管病发病后 72h 的患者, 60.8% 出现缺血后高体温,其中 57.6% 的患者有明显的感染征象 [16] ( 已知脑缺血后高温大多与并发感染有关,但仍有部分患者未能找到确切的感染源)。脑缺血动物实验结果也显示,缺血后可出现高温现象。脑缺血后高温或缺血后延迟高温不仅加重缺血组织局部的损害,而且还扩展到脑缺血时未受到损害的区域,使一些治疗脑缺血有效的神经保护药物失效。脑缺血后高温对预后的影响极大。 Castillo 发现常温组患者死亡率为 1% ,缺血后高温组患者死亡率达 16% 。缺血后高温有多种不良反应,能促进氨基酸递质的释放、使氧自由基的生成增多、增加血 - 脑屏障的通透性、影响细胞的能量代谢、影响细胞间的信息传导、促进神经元的坏死、使脑梗死的面积扩大、进一步加重脑缺血损害等等。目前认为,可能有多种机制参与脑缺血后高温的病理生理过程,它们相互作用,最终影响脑缺血患者的康复和预后 [17] 。缺血性脑损伤后自由基、一氧化氮( NO )、兴奋性氨基酸( EAA )及炎性细胞因子等多种因素参与了缺血后的病理损伤,炎性细胞因子在缺血性脑损伤过程中起重要作用。目前对缺血后脑高温诱导兴奋性氨基酸释放增多和热应激蛋白表达增多已获证实 [18-20] ,那麽一氧化氮及炎性细胞因子是否在急性脑缺血中介导了缺血与高热的双重损害作用呢?值得研究。白细胞介素 -1β ( Interleukin-1β , IL-1β )是一种重要的前炎性细胞因子,可诱导细胞间粘附分子的表达,并介导了脑缺血后中性粒细胞和单核细胞的聚集和浸润,参与了缺血后的病理损伤。故以热应激蛋白、白细胞介素 -1β 、一氧化氮合酶表达为指标,考察其在脑缺血后热损伤中的作用及井穴放血法的干预作用,可考察井穴放血法在缺血性脑损伤合并热伤害过程中的脑保护机制。我院课题组在前期已有扎实的工作基础,在国内形成井穴放血法的优势课题研究单位,进一步加大从分子水平阐明其机理,为手十二井穴刺络放血法急救中风,减轻中风后遗症,减少病死率和致残率的急救意义提供理论依据,必会对临床发挥出重要的指导作用。

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